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Imunizante apresenta boa proteção contra tipos 1 e 2, mas pode deixar população vulnerável aos vírus 3 e 4, que crescem no Brasil

A incorporação no SUS da vacina contra dengue da farmacêutica Takeda, a Qdenga, foi recebida com grande entusiasmo por parte da população e autoridades de saúde. Com recorde de casos em 2023 e tendência de aumento neste ano, a doença continua sendo um problema de saúde pública importante.

Segundo o Ministério da Saúde, é esperado aumento de casos na maior parte do Brasil, principalmente no Sul (especialmente no Paraná), Sudeste (Minas Gerais e Espírito Santo) e Centro-Oeste. O Nordeste deverá ficar abaixo do limite epidêmico.

Em 2023, foram registrados 1.641.278 casos de dengue em 5.039 municípios. A taxa de incidência de dengue no país é de 808,26 por 100 mil habitantes. A doença matou 1.079 pessoas, segundo o Painel de Monitoramento das Arboviroses do Ministério da Saúde. Outros 211 óbitos estão em investigação.

Assim, uma vacina que possa reduzir principalmente casos graves e internações traz esperança. No entanto, alguns virologistas demonstram preocupação com a vacinação em massa na cidade de Dourados (MS) devido à falta de dados da eficácia do imunizante em proteger contra os sorotipos 3 e 4 do vírus —a vacina apresentou uma eficácia boa contra o 1 (69%) e elevada para o 2 (95%), mas não apresentou proteção para os demais sorotipos.

Ainda, o registro recente de casos de dengue causada pelo sorotipo 3 em alguns estados trazem um alerta sobre a possibilidade de ocorrer um efeito relacionado à vacinação –conhecido pela sigla ADE (aumento dependente de anticorpo, na sigla em inglês)— similar ao ocorrido com a vacina da dengue da Sanofi, em 2016. Por essa razão, o imunizante não é recomendado para quem nunca teve a infecção.

A dengue é uma doença viral em sua maioria dos casos leves, mas a ocorrência de uma segunda infecção por outro sorotipo pode levar a casos graves. Como a vacina protege principalmente contra os sorotipos 1 e 2, vacinados infectados pelos sorotipos 3 e 4 podem ter o agravamento do quadro.

Na avaliação do Ministério da Saúde, contudo, os benefícios superam os possíveis riscos ligados ao imunizante. A pasta deve se reunir no próximo dia 15 para definir como será o calendário de vacinação e os grupos prioritários para receber a vacina a partir de fevereiro.

Entenda abaixo as diferentes taxas de proteção da Qdenga, o público-alvo indicado, como vai ocorrer a vacinação no país e os possíveis riscos associados.

O que é a vacina contra a dengue?
A vacina Qdenga, da Takeda, contém o sorotipo 2 do vírus atenuado e modificado para apresentar também os demais tipos 1, 3 e 4, o que estimula o organismo a gerar anticorpos.

A vacina é aplicada via subcutânea, em duas doses, com intervalo de três meses entre elas. Ela recebeu aprovação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em março de 2023 para pessoas de 4 a 60 anos.

Segundo a bula do fármaco, a Qdenga não deve ser aplicada em gestantes, lactantes, pessoas alérgicas a algum dos componentes da vacina e pessoas com problemas no sistema imunológico, como aquelas com HIV, questões genéticas ou que estão em tratamento que afeta as defesas do corpo.

Qual a eficácia e contra quais tipos de dengue ela tem proteção?
Em testes conduzidos em oito países na Ásia e na América Latina (Brasil, Colômbia, República Dominicana, Nicarágua, Panamá, Filipinas, Sri Lanka e Tailândia), a vacina teve eficácia de 80% contra os casos de dengue confirmados 12 meses após a segunda dose, e reduziu as hospitalizações em 90,4% nos 18 meses após a segunda dose.

Em relação à eficácia por sorotipo, a análise mostrou uma proteção variável para cada um, sendo de 69,8% contra o sorotipo 1 e 95,1% para o tipo 2, demonstrando uma boa proteção para este último. “É uma vacina extremamente boa para os tipos 1 e 2, que ainda são predominantes no Brasil”, avalia o infectologista Julio Croda, coordenador do estudo que vai avaliar a efetividade (eficácia em vida real) do imunizante em Dourados (MS).

Por outro lado, a proteção para o sorotipo 3 foi abaixo do limite de eficácia de 50% (48,9%, com intervalo de 27,2%-64,1%) e, para o sorotipo 4, foi inconclusivo (não teve proteção).

Este último ponto preocupa os especialistas, especialmente pela possibilidade de uma epidemia dos sorotipos 3 e 4 no país este ano. “Há pouca evidência de que a vacina não aumenta as chances de casos graves em pessoas que nunca tiveram a dengue; se isso ocorrer e houver uma epidemia de dengue 3 ou 4, implementar a vacina na população geral pode ser arriscado”, avalia Leonardo Bastos, coordenador do boletim InfoDengue da Fiocruz.

Quais os possíveis riscos associados?
Como todo fármaco, a vacina possui efeitos colaterais esperados, sendo os principais dor ou vermelhidão no local da injeção, dores de cabeça, dores musculares, mal-estar generalizado e fraqueza. Cerca de 10% dos vacinados podem apresentar febre. Os efeitos colaterais são, em geral, leves a moderados, podendo desaparecer em alguns poucos dias.

Um efeito que pode surgir ao aplicar a vacina no público geral e preocupa os cientistas é a ocorrência de uma reação chamada ADE (aumento dependente de anticorpo, na sigla em inglês). Isto ocorre porque a vacina induz a produção de anticorpos ligados aos diferentes sorotipos, mas ela não é igual para cada um deles. Assim, no momento de uma infecção por um dos tipos do vírus (por exemplo, o 3), em vez de combatê-lo, os anticorpos podem ajudar a infecção do vírus nas células, causando um quadro similar ao de dengue hemorrágica de algumas pessoas ao contraírem a doença pela segunda vez.

“Se persiste uma possibilidade razoável de infecção entre os vacinados [pela falta de proteção contra os sorotipos 3 e 4], há o temor de que possa ocorrer a mesma coisa que houve com a vacina da Sanofi, ou seja, um aumento do risco de agravamento entre pessoas vacinadas que ficam doentes”, explica o sanitarista e pesquisador da Fiocruz, Claudio Maierovitch.

Caso similar ocorreu com a vacina Dengvaxia, da Sanofi, em 2016, provocando reações adversas em crianças nas Filipinas após uma infecção pelo sorotipo 2, levando-as até a hospitalização. Isso levou à revogação da aprovação da vacina no país.

Para Maurício Nogueira, virologista e professor da Faculdade de Medicina de Rio Preto, não há até o momento dados suficientes para ter certeza que isso não deve ocorrer com a Qdenga. “Inclusive, membros da SBMT [Sociedade Brasileira de Medicina Tropical] se reuniram para avaliar [a incorporação no SUS] e chegamos à conclusão que não deveria ocorrer neste momento, justamente pela ausência desses dados sobre ADE”, disse.

Há, também, preocupações sobre a vacinação de crianças abaixo dos seis anos de idade. “Crianças muito novas, que não tiveram ainda uma infecção prévia por dengue, talvez seria melhor conduzir estudos antes da imunização em larga escala [das crianças]”, afirma Mauro Martins Teixeira, professor de bioquímica e imunologia na UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais).

Na recomendação do grupo de assessoramento (Sage, em inglês) da OMS (Organização Mundial da Saúde), o órgão restringiu a aplicação do imunizante para crianças e adolescentes de 6 a 16 anos, de 1 a 2 anos antes do seu contato endêmico com a doença, ou seja, aquelas de 4 e 5 anos não foram incluídas para prioritárias na vacinação.

A Takeda disse à Folha que após um estudo de mais de quatro anos de seguimento, o imunizante não apresentou nenhum risco de segurança ou agravamento de doença associado à vacinação, independentemente de exposição prévia ao vírus.

“Especificamente em relação à ADE, os estudos clínicos realizados até o momento não sugerem risco de agravamento da doença associado à Qdenga, mesmo na ausência de eficácia demonstrada contra o sorotipo 3 em soronegativos. Referente ao sorotipo 4 nesta mesma população, não houve casos suficientes que permitissem a avaliação de eficácia.”

Questionada sobre os possíveis dados de reação ADE, a Anvisa informou que a Qdenga demonstrou ser eficaz na prevenção da febre causada pela dengue em crianças e adolescentes nos 12 meses seguintes à segunda injeção. Já a pasta da Saúde disse que não há evidências, até o momento, de ocorrência do efeito adverso ADE em pessoas que tenham utilizado o imunizante.

Em quem a vacina deve ser aplicada?
Até o momento, a vacina recebeu aprovação para pessoas de 4 a 60 anos. A mesma faixa etária foi considerada no estudo observacional que será desenvolvido em Dourados (MS), onde pretende-se imunizar cerca de 150 mil pessoas com 4 a 59 anos no município.

Para Croda, não há no momento nenhuma definição em quem será o público-alvo no Brasil até o momento, mas o médico acredita que uma recomendação inicial similar à da OMS seria vantajosa, especialmente para garantir a proteção de crianças da segunda infecção –mais perigosa.

Como será a imunização no SUS?
A definição do calendário vacinal, segundo a pasta da Saúde, deve ser definida em uma reunião com os membros da CTAI (Câmara Técnica de Assessoramento em Imunização) na próxima segunda-feira (15).

De acordo com o Ministério da Saúde, será definida a melhor estratégia de utilização das doses disponíveis, com público-alvo prioritário e regiões com maior incidência da doença.

Especialistas ouvidos pela reportagem, porém, ponderam que grupos que têm alta incidência de morte por dengue —como os idosos com mais de 60 anos— ficaram de fora do público indicado para receber o imunizante. “A maior letalidade de dengue no Brasil está justamente na população para a qual a vacina não está aprovada”, pondera Brigina Kemp, do COSEMS/SP (Conselho de Secretários Municipais de Saúde de São Paulo).

Onde ela já está disponível e quanto custa a dose na rede privada?
A vacina é aplicada por enquanto só na rede privada, em clínicas ou em farmácias com esse tipo de serviço. O preço varia de cerca de R$ 300 a R$478 a dose (de R$ 600 a R$900 a vacinação por pessoa).

A partir de janeiro deste ano, ela vai passar a ser distribuída em UBSs no país, ainda sem data para chegar aos postos. A cidade de Dourados (MS) foi a primeira a receber os fármacos, no último dia 3.

FONTE FOLHA DE SÃO PAULO